AdaptivCRT

AdaptivCRT™ es un algoritmo dinámico de estimulación fisiológica que mejora la terapia de resincronización cardíaca (CRT) al ajustar automáticamente los parámetros de CRT con cambios en los niveles de actividad y el estado de conducción del paciente. Aprovecha la conducción AV intrínseca del paciente cuando es posible, mientras aún mantiene la CRT. AdaptivCRT también proporciona la optimización continua de los ajustes de tiempos de AV/VV. Además, la reducción de la estimulación del VD cuando funciona en Adaptive LV dio como resultado un aumento en la longevidad del dispositivo. AdaptivCRT consta de dos operaciones de estimulación: Adaptive LV y Adaptive Bi-V. Otras funciones, como Respuesta a la FA conducida y EffectiveCRT durante la FA pueden usarse para promover una estimulación de CRT eficaz cuando resulte necesaria.

Esta función se puede encontrar en ciertos dispositivos CRT-D y CRT-P de Medtronic. Por favor, diríjase, a la página manuals.medtronic.com o consulte con su representante local de Medtronic para información sobre los modelos de dispositivos disponibles en su geografía.

AdaptivCRT se programa al seleccionar la configuración “Bi-V y LV adaptables” o “Bi-V adaptable”. Bi-V y LV adaptables es la configuración nominal, como también la configuración enviada para los dispositivos de MRI de CRT seleccionados. Diferentes parámetros de estimulación Bi-V se pueden programar al seleccionar la configuración “CRT no adaptable”. Para obtener el efecto óptimo del algoritmo AdaptivCRT para el paciente, Medtronic recomienda la programación de la CRT en la configuración “Bi-V y LV adaptables”. Se debe considerar la estabilidad del cable VI y el estado de conducción AV del paciente antes de programar la configuración de AdaptivCRT a “Bi-V y LV adaptables”.

Nota: AdaptivCRT está disponible únicamente cuando el dispositivo se programa en los modos DDD o DDDR.

Se puede tener acceso a AdaptivCRT al seleccionar la sección Parámetros à TRC...

La pantalla de AdaptivCRT (se muestra arriba) tiene varios parámetros. Éstos se ajustan automáticamente cuando la CRT está en “Bi-V y LV adaptables” o “Bi-V adaptable”. Estos parámetros también se pueden programar manualmente, pero únicamente es posible programando la configuración CRT no adaptable:

  • Estimulación V.: indica el funcionamiento de CRT actual del paciente (VI para Adaptive LV  y VIàVD o VDàVI para Adaptive Bi-V)
    • VI para Adaptive LV
    • VI->VD o VD->VI para Adaptive Bi-V en dispositivos VivaTM
    • VI->VD sólo para Adaptive Bi-V en dispositivos Cobalt, Crome, Claria y Amplia CRT-D
  • Retardo de estimulación V-V: el tiempo transcurrido entre la estimulación del VI y el VD, que es programable en los dispositivos Cobalt XT, Cobalt, Crome, Percepta y Serena CRT-P.
  • AV estimulado: el tiempo transcurrido entre un evento de estimulación auricular y un evento de estimulación ventricular.
  • AV Detectado: el tiempo transcurrido entre la detección del evento auricular y la estimulación del evento ventricular.

Consideraciones de programación relacionadas con la estimulación multipunto (MPP) en dispositivos Cobalt, Crome, Percepta y Serena CRT-P cuando el retardo de estimulación MPP VI-VI esté disponible:

  1. Si el parámetro de retardo de estimulación V-V se ajusta en Auto, el retardo de la estimulación VI-VI para MPP debe ajustarse en 0 ms.
  2. Si el retardo de la estimulación V-V se ajusta a un valor fijo, están disponible para su selección más valores programables de retardo de la estimulación VI-VI. Los valores para ambos parámetros de retardo de estimulación se limitan para asegurar que el tiempo total de entrega de impulsos ventriculares (VI-VI-VD) no superen los 80 ms.

Advertencia: si el paciente tiene bloqueo AV persistente y no tiene ritmo de escape ventricular, podría no ser apropiado programar AdaptivCRT en configuración “Bi-V y VI adaptables”. La estimulación ventricular se puede perder si el dispositivo está funcionando en el modo sólo VI y el cable de VI no puede capturar el miocardio (por ejemplo, debido a un desplazamiento).

AdaptivCRT optimiza continua y dinámicamente el modo de estimulación de CRT y los retardos de AV/VV de acuerdo con su conducción intrínseca y nivel de actividad de cada minuto. Aprovecha la conducción AV intrínseca del paciente, cuando sea posible, mientras se mantiene la CRT. Un beneficio adicional de la reducción de la estimulación de VD mientras está Adaptive LV es el aumento en la longevidad del dispositivo. AdaptivCRT consta de dos funciones de estimulación: Adaptive LV y Adaptive Bi-V.

Estimulación Adaptive LV
La estimulación Adaptive LV aprovecha la conducción intrínseca del paciente al estimular previamente el VI para sincronizarlo con la activación VD intrínseca. En pacientes con conducción AV normal, AdaptivCRT proporciona estimulación principalmente de Adaptive LV. Durante esta operación de estimulación, el lapso de estimulación del VD se ajusta automáticamente, con base en la medida del intervalo AV intrínseco que ocurre cada minuto. El objetivo es que la estimulación del VI ocurra a aproximadamente 70% del intervalo intrínseco de AV para responder a los ajustes fisiológicos por lo menos unos 40 ms antes del QRS intrínseco para asegurar la entrega de la CRT. Después de que ocurra la estimulación de VI, la contracción intrínseca de VD completa la activación biventricular. Cada minuto se actualizan los intervalos de AV para garantizar la entrega óptima de CRT.

Adaptive LV se usa cuando la CRT está programada en “Bi-V y VI adaptables”, que solo está disponible si el modo de estimulación está programado en DDD o DDDR. Una vez se haya programado la configuración “Bi-V y VI adaptables”, el dispositivo usa la estimulación Adaptive LV cuando el ritmo del corazón del paciente es de 100lpm o menor, la conducción AV es normal y no se sospecha la pérdida de captura del VI.

  • Los intervalos AV normales para dispositivos Viva se definen como menores de 200ms para los intervalos auriculares sensados(SAV) y menores de 250 ms para los intervalos auriculares estimulados (PAV).
  • Los intervalos AV normales para los dispositivos de CRT Cobalt, Crome, Claria, Amplia, Percepta y Serena se definen como menores de 220ms para los intervalos auriculares sensados (SAV) y menores de 270 ms para los intervalos auriculares estimulados (PAV).

Tenga en cuenta que Adaptive LV se suspende si ocurre una taquiarritmia u operación incompatible del dispositivo. Las operaciones incompatibles del dispositivo incluyen la prueba de Control de Captura®®, umbral de estimulación, etc. El CRT se cambia a configuración Bi-V no adaptable en estos casos y usa los últimos retardos AV calculados, el retardo de estimulación V-V y la configuración de estimulación de V (primero se estimula la cámara). Los ajustes automáticos se reanudarán cuando la operación de Adaptive Bi-V o LV ya no esté suspendida.

Estimulación Adaptive Bi-V
La estimulación Adaptive Bi-V optimiza automáticamente la configuración de los retrasos AV/VV y la configuración de estimulación ventricular con base en los niveles de actividad y el estado de conducción del paciente. Esta operación es parte de la operación de “Bi-V y VI adaptables” y también se ofrece como operación independiente de CRT Adaptive Bi-V. Cuando se combina con Adaptive LV, Adaptive Bi-V funciona cuando la frecuencia cardíaca del paciente aumenta o cuando se prolonga la conducción de AV. A diferencia de los algoritmos basados en el programador, la estimulación de Adaptive Bi-V proporciona optimización continua de la configuración de tiempo de AV/VV con base en el estado de conducción y los niveles de actividad del paciente. Adaptive Bi-V maximiza el beneficio de CRT al optimizar el llenado y la eyección ventricular y elimina la necesidad de realizar la optimización manual por eco, que es demasiado prolongada.

Durante la estimulación Adaptive Bi-V, los retrasos de AV se actualizan cada minuto con base en las mediciones del intervalo AV y del ancho de la onda P. Los intervalos AV intrínsecos se miden cada minuto y los anchos de las ondas P y QRS se miden cada 16 horas. El retraso de AV se ajusta para estimular aproximadamente 30 ms después del final de la onda P, pero por lo menos 50 ms antes del inicio del QRS intrínseco. Esto proporciona suficiente tiempo para la contracción auricular, mientras se asegura la estimulación biventricular, antes de la conducción intrínseca a los ventrículos. Además, la configuración de la estimulación ventricular (VD->VI, VI->VD) y el retraso de estimulación V-V se actualizan cada minuto con base en las mediciones del intervalo AV y del ancho de QRS.

La estimulación Adaptive Bi-V funciona cuando se programa la AdaptivCRT a “Bi-V y VI adaptables” o “Bi-V adaptable”. La programación de CRT en la operación de “Bi-V y VI adaptables” proporcionará a su paciente el algoritmo totalmente automatizado, pero si elige “Bi-V adaptable”, aún así su paciente recibirá la estimulación biventricular optimizada.

Cuando se programa a “Bi-V y VI adaptables”, Adaptive Bi-V funcionará cuando la frecuencia cardíaca del paciente sea superior a 100 lpm (sin arritmia), los intervalos AV estén prolongados o la pérdida de la captura de LV sea confirmada por LVCM.

Igual que con Adaptive LV, Adaptive Bi-V se suspende si ocurre una taquiarritmia u operación incompatible del dispositivo.

Estimulación de Bi-V y VI adaptables
La configuración de “Bi-V y VI adaptables” se puede resumir como un algoritmo de tres pasos:

  • Paso 1: El dispositivo evalúa la conducción intrínseca para determinar si el intervalo AV de un paciente es normal o prolongado.
  • Paso 2: El dispositivo determina el método de estimulación como Adaptive LV o Adaptive Bi-V.
  • Paso 3: El dispositivo optimiza los tiempos de los retrasos de AV y VV y la configuración de estimulación.

En el Paso 1, el dispositivo evalúa cada minuto la frecuencia cardíaca y la conducción intrínseca para determinar si el intervalo AV de un paciente es normal o prolongado. La medida del intervalo AV se realiza por extensión del retraso AV a 300 ms para permitir la conducción intrínseca. Si la Respuesta al Sensado Ventricular (o VSR) está programada Encendida, se activa una VSR después del sensado ventricular en la configuración de estimulación actual (LV o Bi-V). El algoritmo también monitoriza la frecuencia cardíaca del paciente a cada minuto. Estos valores medidos se usan para determinar el método de estimulación (Adaptive Bi-V o Adaptive LV).

Si se sospecha de un bloqueo de AV, el intervalo de tiempo entre mediciones de intervalos se duplica (por ejemplo, 2 min., 4 min., 8 min. y así sucesivamente, hasta llegar a 16 horas) y el dispositivo funciona en Adaptive Bi-V para proporcionar el apoyo de estimulación ventricular correcto. Si una sola medición termina con un evento ventricular detectado, las mediciones de los intervalos AV vuelven a intervalos de 1 minuto.

En el Paso 2, con base en la evaluación de la conducción intrínseca, AdaptivCRT determina el método de estimulación como Adaptive LV para los intervalos AV y frecuencias cardíacas normales o Adaptive Bi-V para los intervalos AV prolongados o frecuencias cardíacas altas.

En el Paso 3, si el paciente está siendo estimulado con Adaptive LV, el algoritmo determinará cuándo preestimular el VI para sincronizarlo con la contracción RV intrínseca. Si el paciente está siendo estimulado con Adaptive Bi-V, se optimizará la configuración de los retrasos de AV/VV y la estimulación ventricular. Estos cálculos se basan en las mediciones del intervalo AV y el ancho de la onda P y QRS.

Evaluación de AdaptivCRT
Hay dos formas de decir inmediatamente si un dispositivo está funcionando actualmente en estimulación Adaptive Bi-V o Adaptive LV:

  1. En un trazo de EGM, los canales marcadores serán VP para la estimulación Adaptive LV y Bi-V para la estimulación Adaptive Bi-V.
  2. En la pantalla de parámetros de CRT, la configuración de la estimulación V será:
    1. VI para Adaptive LV
    2. VI->VD o VD->VI para Adaptive Bi-V en dispositivos Viva
    3. VI->VD solo para Adaptive Bi-V para dispositivos Cobalt, Crome, Claria, Amplia, Percepta y Serena (VD->VI no está disponible en la configuración Adaptive Bi-V en estos dispositivos cuando AdaptivCRT está activado)
    4. El retraso de la estimulación V-V está disponible en dispositivos de CRT-P Percepta y Serena y en dispositivos CRT-D Cobalt y Crome.

La sección de Estimulación total de VP y CRT se incluye en el Informe del Histograma de Frecuencia. El valor total de estimulación ventricular es clave en la evaluación de cuánta terapia de CRT está recibiendo el paciente. El porcentaje de estimulación por Respuesta de Detección Ventricular (VSR) indica con qué frecuencia se administró un estímulo ventricular en respuesta a un evento ventricular detectado. Los estímulos de VSR no están considerados como un evento ventricular detectado, porque el dispositivo realmente estimuló; no se considera un estímulo ventricular porque no es un estímulo biventricular verdadero. El porcentaje de detección ventricular proporciona información sobre con qué frecuencia el paciente está perdiendo la terapia de CRT. La suma de estos tres porcentajes representa el 100% del tiempo en la sesión.

La sección Estimulación CRT detalla la frecuencia con que se genera la estimulación ventricular en Bi-V y en LV. Estos porcentajes son un desglose del porcentaje total de estimulación ventricular. Por lo regular, Bi-V y VI totalizan el 100% de la estimulación ventricular total generada. Puede ocurrir un valor de menos del 100%, si se produce una estimulación solo del ventrículo derecho debido al funcionamiento de una función de estimulación que tenga prioridad sobre AdaptivCRT, tal como la Estimulación Ventricular de Seguridad, Atrial Capture Management™ o Control de Captura AuricularVentricular Capture Management™ o Control de Captura Ventricular o respaldo de VVI. Si la estimulación AdaptivCRT está programada en Bi-V adaptable o CRT no adaptable, el porcentaje de estimulación de VI será cero.

A un paciente* se le implanta un dispositivo CRT-D Viva XT. AdaptivCRT se deja en la configuración de fábrica “Bi-V adaptable” después del implante. Los retardos optimizados de AV y V-V se muestran a continuación.

En la primera visita de seguimiento, el médico detecta que el paciente ha recibido la estimulación casi todo el tiempo en Adaptive Bi-V y no está aprovechando la operación de Adaptive LV. Además, un 8.3% del tiempo, el paciente tiene detección ventricular. La investigación de CardiacCompass revela que el paciente experimentó episodios de arritmias auriculares con conducción ventricular rápida, que provocó esta detección ventricular. Recuerde que AdaptiveCRT no funciona durante FA.

  

Después de optimizar los medicamentos para tratar la arritmia y los betabloqueadores, el médico programa el dispositivo a “Bi-V y VI adaptables". Este paciente tiene conducción AV normal y la impedancia del cable de VD y los umbrales han sido estables desde el implante. Los parámetros optimizados actualizados se muestran a continuación.

En la siguiente visita, el médico nota que el porcentaje de estimulación ventricular del paciente ha aumentado y que casi toda la estimulación está ocurriendo en Adaptive LV. Los estudios han demostrado que los pacientes con estimulación Adaptive LV pueden tener un mayor potencial de una mejor respuesta clínica1

*Esta información del paciente es ficticia y se muestra con fines educativos para describir una situación clínica probable.

Este algoritmo de seguridad y eficacia de AdaptivCRT se evaluó en el ensayo clínico de AdaptivCRT. En este ensayo se concluyó que el algoritmo era seguro y por lo menos tan eficaz como la estimulación Bi-V con optimización de eco integral.2,3 Además, en el ensayo, se demostró que AdaptivCRT redujo la estimulación de VD en un 44%.2

Para evaluar los resultados clínicos en el análisis de respuesta de AdaptivCRT se comparó la tasa de respuesta de CRT de los pacientes con AdaptivCRT con la de los ensayos históricos. Se utilizó un análisis de puntuación de propensión para explicar las diferencias del punto de referencia en ambos grupos y la puntuación clínica compuesta se utilizó para medir la respuesta (estándar en los ensayos históricos de CRT). Los pacientes con AdaptivCRT lograron una tasa de respuesta superior (12% absoluto) en comparación con los pacientes de los ensayos históricos.4

Con el análisis de AdaptivCRT LV se investigó si los pacientes que recibieron principalmente la estimulación de VI sincronizada demostraron mejores resultados clínicos. Los pacientes con mayor porcentaje de estimulación sincronizada de VI en el grupo de AdaptivCRT mostraron un índice de muerte y de hospitalizaciones por Falla Cardiaca (HF) más bajo.4 Los pacientes con AdaptivCRT con conducción AV normal, en comparación con los pacientes del grupo de control con conducción AV normal, produjeron principalmente estimulación VI sincronizada (73 % +/- 25 %) resultando en una mejor respuesta clínica a los 6 meses (81 % contra 69 %).1

Un subanálisis de los datos mostró que aunque el porcentaje de VP sea el mismo, AdaptivCRT aumenta el % de CRT eficaz (captura exitosa de los latidos BiV) y el % de pacientes que reciben ≥ 90 % de estimulación de CRT eficaz en relación con la CRT optimizada por eco.5

Resources

Clinical evidence shows that AdaptivCRT™ has helped to increase CRT response rate, reduce unnecessary right ventricular pacing, and improve clinical outcomes for patients with normal AV conduction.3-6 In addition, by promoting...

References

  1. Birnie D. et al., Improved Clinical Outcomes with Synchronized Left-Ventricular Only Pacing by an Automated Cardiac Resynchronization Therapy Algorithm: Analysis of the Adaptive CRT Trial, Presented at the American Heart Association Scientific Sessions 2012. Abstract #: 11672.
  2. Martin DO, Lemke B, Birnie D, et al. Investigation of a Novel Algorithm for Synchronized left ventricular pacing and Ambulatory Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy. Heart Rhythm. 2012 Nov; 9(11): 1807-14.
  3. Krum H, Lemke B, Birnie D, et al. A novel algorithm for individualized cardiac resynchronization therapy: rationale and design of the adaptive cardiac resynchronization therapy trial. Am Heart J. May 2012;163(5):747-752.e1.
  4. Singh JP, Shen J, Chung. ES. Clinical response with Adaptive CRT algorithm compared with echo guided AV optimization: a propensity score analysis of multi-center trials. Presentation at European Society of Cardiology Congress August 2012.
  5. Varma, N., Stadler, R. Ghosh, et al., A. Influence of automatic frequent pace-timing adjustments on effective left ventricular pacing during cardiac resynchronization therapy. European Pacing. May 2017. 19 (5) pp. 831-837

 

Fuente: Guía de referencia del Cobalt XT, Cobalt, Crome y Crome HF. Guía de referencia de CRT-D Viva™ de Medtronic, Manual de referencia de Amplia MRI™/AmpliaMRI™Quad, Compia MRI™/CompiaMRI™Quad CRT-D, Manual de referencia de Claria MRI™/Claria MRI™ QUAD CRT-D, Manual de referencia de Percepta™/Serena™/Solara™ MRI SURESCAN™

Last updated: 
11 Mar 2021